Demande de devis | Agriculteur

1. Identification

Nom de l'Exploitation*

Statut juridique*

Merci de préciser votre statut juridique*

Numéro de Siret*

Je dispose d'un Numéro de Siret

Je ne dispose pas de Numéro de Siret

Merci de préciser votre Numéro de Siret*

Numéro de Pacage (le cas échéant)

Nombre de Salariés*

Adresse du Siège d'Exploitation*

Code postal du Siège d'Exploitation*

Ville du Siège d'Exploitation*

L'Adresse du site d'exploitation est-elle différente du Siège Social?*

oui

non

Adresse du Site d'Exploitation*

Code Postal du Site d'Exploitation*

Ville du Site d'Exploitation*

Nom du contact*

Prénom du contact*

Téléphone Portable*

Téléphone Fixe

Adresse e-mail*

A quelle date souhaitez-vous démarrer la conversion?

Faites-vous partie d'une Organisation de Production (Groupement, Coopérative, Laiterie, Association...) ?*

Oui

Non

Si oui, merci de nous préciser la ou les Structures concernées?*

Êtes-vous engagé dans d’autres démarches de contrôle et de certification que le label Agriculture Biologique?*

Oui

Non

Merci de préciser la Démarche, et/ou la filière concernée

2. Êtes-vous engagé ou avez-vous été engagé en Agriculture Biologique avec un Organisme Certificateur au cours des 2 dernières années ?

Oui

Non

Merci de préciser l’Organisme actuel et les raisons de la demande :

Nom de l'Entreprise concernée*

Nom de l'Organisme Certificateur*

Date de l'Engagement initial*

Raisons de la Demande*

4 Bis. S’agit-il d’une conversion simultanée (Terres et Animaux en même temps)?

Oui

Non

5. Valorisez-vous de la Cueillette Sauvage (Cueillette hors exploitation)?

Oui

Non

Nombre de produits :

Précisez pour chaque Zone de Cueillette, la Commune et la distance avec le siège de l’exploitation ou Site Principal :

Commune

Code postal

Distance (en Km)

6. Réalisez-vous de la Transformation à la ferme?

Oui

Non

Merci de précisez l’activité et le Nombre de Produits concernés:

7. Avez-vous des Sites de Productions Distants de plus de 25 Kms du Siège d’Exploitation (Hors Cueillette Sauvage)?

Oui

Non

Merci de préciser la Commune et la distance avec le siège de l’exploitation ou Site Principal, pour chacun des sites:

Commune

Code postal

Distance (en Km)

8. Faites-vous appel à un Prestataire de Service (Abattoir, Meunier, Stockeur…)?

Oui

Non

Est-il certifié pour ses prestations?

Oui

Non

Je ne sais pas

9. Comment connaissez-vous CERTIPAQ BIO?

Un seul choix possible : *

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10. Avez-vous des Commentaires particuliers à ajouter?

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Productions à certifier	Surfaces (SAU) en ha
	qui seront en AB ou en conversion	qui resteront en conventionnel

Productions animales	Effectifs animaux
	qui seront en AB ou en conversion	qui resteront en conventionnel

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1. Identification

2. Êtes-vous engagé ou avez-vous été engagé en Agriculture Biologique avec un Organisme Certificateur au cours des 2 dernières années ?

3. Exploitez-vous des Productions Végétales ? *

4. Exploitez-vous des Productions Animales ? *

4 Bis. S’agit-il d’une conversion simultanée (Terres et Animaux en même temps)?

5. Valorisez-vous de la Cueillette Sauvage (Cueillette hors exploitation)?

Précisez pour chaque Zone de Cueillette, la Commune et la distance avec le siège de l’exploitation ou Site Principal :

6. Réalisez-vous de la Transformation à la ferme?

Merci de précisez l’activité et le Nombre de Produits concernés:

7. Avez-vous des Sites de Productions Distants de plus de 25 Kms du Siège d’Exploitation (Hors Cueillette Sauvage)?

Merci de préciser la Commune et la distance avec le siège de l’exploitation ou Site Principal, pour chacun des sites:

8. Faites-vous appel à un Prestataire de Service (Abattoir, Meunier, Stockeur…)?

9. Comment connaissez-vous CERTIPAQ BIO?

10. Avez-vous des Commentaires particuliers à ajouter?